Inscripción Maraton Nocturna Leandra Barros

Solicitud de Inscripción (Campos resaltados en este color son obligatorios.)

Puede imprimir el formulario de inscripción o bien inscribirse completando el siguiente. Antes de llenarlo debe realizar un depósito según la prueba elegida en la cuenta corriente de Fundacion Leandra Barros del banco Galicia, datos debajo de este texto. Su inscripción será procesada al confirmar el depósito. Los números podran retirarse hasta el dia sabado 19/02/2011 en local Destreza Deportiva de calle Av.De Mayo 646.
 
Lugar de largada: Av. De Mayo 646
10 kms : $ 50
                 Socios de AAP bonificacion $5
                 Cupo de 350 participantes
                 Grupos Consultar con la organizacion

Integración: $ 25
                Cupos de 500 participantes
 Datos de cuenta corriente:
    Cuenta Caja de Ahorros: 4141561-1 101-6
    


El depósito del importe de la inscripción se puede realizar en cualquier
sucursal del banco Galicia del país.
Nombres
Apellido
Sexo
Fecha Nacimiento (dd/mm/aa)
DNI
Edad
Dirección Localidad
Provincia Pais
Codigo Postal Telefono
Ocupacion Telefono laboral
Prueba a la que se inscribe Código de depósito
Nacionalidad Mejor tiempo para la distancia  (hh:mm:ss)
Email
Discapacitados Expandir


Reconozco que participar es una actividad potencialmente peligrosa. No me inscribiré a menos que me encuentre medicamente apto y adecuadamente entrenado. Me comprometo a aceptar cualquier decisión de un oficial de la carrera relativa a mi capacidad de completar con seguridad la prueba.
Asumo todos los riesgos asociados con participar en esta carrera incluyendo, pero no limitado a caídas, contacto con otros participantes, las consecuencias del clima incluyendo temperatura y/o humedad, transito vehicular y condiciones del camino, todos riesgos conocidos apreciados por mi.
Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos y considerando su aceptación a participar en la carrera, yo, en mi nombre y en el de cualquier persona que actué en mi representación , libero a los organizadores de la prueba voluntarios, Municipalidad o comuna donde se realiza y a todos los sponsors , sus representantes y sucesores de todo reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento aunque esta responsabilidad pueda surgir por negligencia o culposidad de parte de las personas nombradas en esta declaración , así como de cualquier extravío, robo y/ hurto que pudiera sufrir .Autorizo a los organizadores de la prueba y sponsors al uso de fotografías , películas, videos , grabaciones y cualquier otro medio de registración de este evento para cualquier uso legitimo , sin compensación alguna.
 Acepto las condiciones previamente establecidas


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